Historia de la Psiquiatría en Europa (página 2)

Es el agitado año de 1968 y la polémica,
pretendidamente científica, divide rápidamente las
aguas entre izquierda y derecha: una pide libertad, la
otra seguridad y,
consecuentemente, represión (Permítanme una
anécdota significativa: cuando el Hospital
Psiquiátrico de Gorizia anuncia que va a dar de alta a 130
internados, el gobierno
provincial acuartela a las fuerzas de seguridad).

En los años 70 surge un movimiento por
la Psiquiatría Democrática que integra, junto a
personal de
salud mental, a
sindicatos,
partidos
políticos, intelectuales
y artistas, como el prestigioso director de cine Marco
Belochio, que realiza la extraordinaria película
documental "Locos de desatar", producida por Psiquiatría
Democrática y la RAI.

En 1978 el Partido Radical presenta al congreso italiano
un proyecto de
ley de reforma
psiquiátrica avalado por 500.000 firmas, lo que obliga a
su discusión en el Parlamento. La reforma es aprobada.
Todo este proceso pone
de manifiesto que lo que está en juego no es
una cuestión médico-psiquiátrica, sino una
problemática de derechos humanos
y un conflicto
político y social.

Consciente de que las razones que lo impulsaban al
cambio eran
más ideológicas que médicas, Basaglia,
siguiendo al psiquiatra francés Frantz Fanon,
decía: "Somos perfectamente conscientes de comprometernos
en una empresa
absurda." "Absurda pero inevitable, si no se quiere ser
cómplice del no derecho, de la desigualdad, de la muerte
cotidiana del hombre". Si la
precursora experiencia de psiquiatría comunitaria catalana
fue derrotada por el fascismo junto
con la República Española, se proyectó en
otras experiencias europeas y retornó en las
postrimerías del franquismo con la lucha por la reforma
psiquiátrica que muchos de ustedes conocen de primera
mano.

LA CONTRARREFORMA Pero los años 2.000 no
son los 70, las condiciones históricas e
ideológicas han cambiado y supongo que no digo nada nuevo
si afirmo que la Reforma Psiquiátrica está en
retroceso. Y creo que este retroceso se debe más al cambio
en las condiciones sociales que a razones estrictamente
psiquiátricas.

LA CRISIS DEL
ESTADO DE
BIENESTAR: Las reformas psiquiátricas se han
realizado en el marco del Estado de Bienestar impulsado por las
socialdemocracias europeas a partir de la posguerra. Todas han
contado con un estado fuerte, con capacidad y vocación de
inversión social y ninguna ha logrado
alcanzar sus objetivos por
falta de recursos.

Las asignaturas pendientes las resumen acertadamente Ana
Martínez Valis y otros familiares de enfermos
psicóticos jóvenes de un CAP de Salud Mental catalán:
"La llamada Psiquiatría Comunitaria prometió a los
familiares del enfermo mental suficientes recursos. Hoy sigue
prometiendo mientras las familias soportamos presiones y
responsabilidades excesivas (…) a menudo nos toca pagar
con dinero (los
que pueden) las insuficiencias de una "reforma" precaria,
incompleta y que ha descargado sobre la familia a
un sector de la sociedad
demasiado complejo para que encuentre ahí su
solución".

Y concluyen demandando promesas incumplidas por la
psiquiatría comunitaria: "Estancias de corta
duración", "visitas psiquiátricas domiciliarias de
urgencias", "una dotación suficiente de viviendas
asistidas", "una infraestructura para la integración socio-laboral de los
enfermos psicóticos jóvenes" y "dotación
asistencial." Puesto que todas las reformas psiquiátricas
europeas han quedado inconclusas, ninguna ha soportado bien el
contraataque neo-liberal.

El sistema de salud
está cediendo ante la presión de
las empresas que ven
en la salud
pública un buen mercado de
negocios, y no
sólo en otros países: en Cataluña muchos CAP
de Salud Mental son gestionados por instituciones
privadas. Y si este trasvase de la salud pública a manos
privadas a algunos nos preocupa en su conjunto, la
situación es particularmente riesgosa en el sector de la
salud mental.

En el Diario Médico del 3 de septiembre del
2.002, bajo el título "La asistencia en salud mental no es
rentable" y el epígrafe "el retorno de la inversión
es bajo", leemos que un centro médico "de Estados Unidos ha
decidido suspender su programa de
asistencia a pacientes con patología mental debido a su
baja rentabilidad".
Si el estado de
bienestar no ha podido asegurar la reforma, ¿qué
podemos esperar cuando asistimos a su
desmantelamiento?.

No ha sido necesario modificar ninguna
disposición legal para que inspectores, tribunales
médicos y jueces nos sorprendan denegando jubilaciones y
asignaciones mensuales a pacientes en casos idénticos a
otros que hace poco tiempo eran
aprobados sin reparos. En estas circunstancias, los familiares
que reclaman "una buena dotación de servicios
alternativos", difícilmente serán atendidos.
Atormentados por la situación de desamparo en que se
encuentran, dicen que, "hablando claro", la Reforma
"empezó la casa por el tejado", pero lo cierto es que,
lejos de reforzarse los cimientos, el tejado está por
desplomarse sobre la cabeza de sus familiares
enfermos.

Dicho esto, no creo que el problema se reduzca al
debilitamiento progresivo del sistema de Seguridad
Social. Contribuye también que esta
desinversión se encuentra con un extraordinario incremento
de la demanda que
obedece a diversas causas. Entre ellas: la misma Reforma y la
democratización de la psiquiatría, el desarrollo de
nuevos psicofármacos y su difusión – promoción en medios de
comunicación masivos, pero también el mundo en
que vivimos.

LA IDEOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y SUS
CONSECUENCIAS Dice Foucault que toda
cultura crea
sus propias plagas y la forma de
representárselas.

Consecuentemente, en la Edad Media la
locura fue una enfermedad demoníaca, y durante el absolutismo
una enfermedad moral.

El capitalismo
naciente incorporó una nueva categoría moral: la
utilidad,
entendida como productividad.
Como lógica
consecuencia, los enfermos mentales pasaron a ser aquello que tan
bien expresa el decreto de su exterminio promulgado por los nazis
en 1939: "vidas improductivas" y, por lo tanto, "vidas
desprovistas de valor e
indignas de ser vividas".

Se consideró conveniente encerrarlos y así
alejarlos de la sociedad productiva que se estaba construyendo.
Con el descubrimiento de los neurolépticos los
psicóticos encontraron una nueva utilidad: la del consumo. Claro
que la mayoría no estaban en condiciones de pagar sus
costosos tratamientos, el estado de bienestar lo hizo por ellos.
Para entonces los enfermos mentales ya estaban incluidos en el
saber médico.

La psiquiatría había alcanzado una
nosología coherente y una fina descripción de cuadros clínicos,
pero era poco lo que podía hacer por sus pacientes. Los
neurolépticos vinieron, retroactivamente, a dar sentido a
esta inclusión.

Los médicos no encerraron a los locos, los
encontraron encerrados y no hallaron motivos para modificar esta
situación.

El psicoanálisis, sin pronunciarse sobre el
predominio de las causas orgánicas o psíquicas de
la enfermedad, restituyó al enfermo mental una cierta
responsabilidad en su propia enfermedad y, por lo
tanto, en su cura, pero no por ello halló motivos para
liberarlos de su encierro.

Fue necesario que psiquiatras como Tosquelles y
psicoanalistas como Bion se encontraran frente a casos en los que
la participación del hecho social era evidente para que
comenzara a reconsiderarse la condición del enfermo
mental.

Fue necesario que psicoanalistas, anti-psiquiatras e
interaccionales creyeran en la participación de una
estructura
familiar patológica en la génesis y desarrollo de
la enfermedad mental para que las Comunidades Terapéuticas
se generalizaran.

Fue necesario que un conjunto significativo de
psiquiatras, sociólogos y antropólogos incluyeran
en el campo de la salud y enfermedad mental al conjunto de la
sociedad, para que Basaglia pudiera decir que "se hace necesario
eliminar el asilo, para reinstalar el problema de la producción de enfermedad mental –
marginación – segregación en el seno de la
comunidad".

No pretendo sostener el acierto de estas hipótesis, no sólo porque excede el
campo de ésta comunicación sino porque considero que en
el campo de la etiogenia todos seguimos moviéndonos por
indicios y conjeturas, es decir: ideología más prejuicios, sin que
ninguna de las hipótesis
existentes haya sido ratificada científicamente hasta la
fecha; y en el campo del tratamiento todos los resultados
obtenidos son parciales, ninguno concluyente.

Lo que me parece evidente es que de cómo
concibamos la causa y la terapéutica de la enfermedad
mental dependerá, en buena medida, el lugar que la
sociedad asigne a los psicóticos.

Hoy en la psiquiatría predomina una
concepción organogenética (algo que no nos ha
dejado indiferentes ni a los psicoanalistas, cada vez más
interesados en las neurociencias).

Consecuentemente, predomina un tratamiento
biológico. Cuando es acompañado por psicoterapias,
lo que no es frecuente, éstas son casi exclusivamente
cognitivas o conductuales (creo que es diferente en EE.UU. o
Francia,
países con una gran proliferación de
psicoterapias).

Personalmente no me considero en condiciones de sostener
ni de rebatir estas hipótesis, por lo que renuncio de
antemano a discutir su posible verdad para limitarme a destacar
lo que considero uno de sus efectos más
significativos.

La psiquiatría biológica no autoriza en
modo alguno a responsabilizar por su enfermedad, en ningún
grado, al sujeto diagnosticado como enfermo mental.

Ni su familia, ni la
sociedad tienen ninguna participación en la génesis
ni en la evolución de la enfermedad
mental.

Y las teorías
cognitivas, que sí responsabilizan de algún modo al
sujeto, excluyen de esta responsabilidad a su familia y al
conjunto de la sociedad. Sin entrar a discutir el grado de verdad
de estas teorías, lo que me parece indudable es que
presentan una contradicción lógica con el actual
sistema psiquiátrico, surgido de otras
concepciones.

Esta contradicción la expresan con claridad los
familiares de psicóticos del CAP de Sarriá-Sant
Gervasi: "Antaño los familiares de los enfermos mentales,
especialmente si se trataba de esquizofrénicos, eran
culpabilizados por el "discurso
psiquiátrico". Ahora ya no, pero sigue exigiéndose
de ellos que carguen con las consecuencias.

Liberados los pacientes y sus familias de toda
responsabilidad, ésta sólo puede recaer en el
estado. Pero no ya con la participación de la comunidad,
como pretendía la Psiquiatría Comunitaria, puesto
que la comunidad también ha quedado desresponsabilizada de
la génesis de la enfermedad y, por lo tanto, de la
marginación y segregación que padece el enfermo
mental a causa de ella.

Es el estado en su función
asistencial el que carga con la responsabilidad, función
de asistencia en la que ha venido a relevar a la Iglesia, como
corresponde a una sociedad laica.

En términos de Foucault, las Instituciones de
Asistencia (sean de la Iglesia o del Estado) excluyen y segregan
a los asistidos en la medida en que los objetivizan, los hacen
objetos, es decir, no-sujetos, de su propia asistencia, generando
así una conciencia social
del asistido como lo otro.

Así lo expresa una pacienta que tuve la
oportunidad de tratar en el CSM, diagnosticada de esquizofrenia
paranoide, con seis ingresos a sus
espaldas, y en tratamiento farmacológico con
neurolépticos atípicos y psicoterapia
psicoanalítica: "…Al final yo iba a un hospital de
día, comía en un comedor del Ayuntamiento, me iban
a dar 40.000 pesetas, que es una ridiculez, por parte del estado
y me iban a meter en un albergue, porque yo no tenía casa,
e iba a acabar siendo una de estas personas que depende de todo
lo que sobra en la sociedad en la que vive, ¿no?"
"Entonces yo, viendo que esa era la solución que se me
ofrecía, yo decidí…, no, no, no, un momento,
yo voy a ver si, por mi propio pie, puedo funcionar yo de una
manera mejor".

No todos los pacientes tienen los recursos
psíquicos e intelectuales con los que ella cuenta, es
cierto. Pero también lo es que cuando la conocí,
cuando era "una de estas personas que depende de todo lo que
sobra en la sociedad en la que vive", nadie hubiera
creído, ni ella misma, que contaba con esos recursos. Y
que de no haber aparecido, en un momento determinado, los
recursos económicos necesarios para que pudiera realizar
una psicoterapia privada con la frecuencia y dedicación
que necesitaba, continuaríamos sin saberlo.

EL LOCO EN LA IMAGINERÍA POPULAR Tampoco
contribuye a superar la marginación de los
psicóticos la representación que el común de
la población se hace de ellos. La figura del
loco parece haber tenido desde siempre una gran presencia en
nuestros sueños y pesadillas, y así lo ha reflejado
el arte.

Don Quijote está loco por su adherencia a
valores
caballerescos pretéritos en la sociedad de su tiempo: el
loco quijotesco es un inadaptado.

Al mismo tiempo, el teatro isabelino
recoge una larga tradición por la que el loco y el
bufón son los únicos que pueden decir la verdad
(significativamente, en inglés,
como en francés, loco y bufón se designan por un
mismo término: fool).

Así el Rey Lear cuando descubre la verdad
enloquece, o Hamlet simula
estar loco para poder decir la
verdad. Son locuras de ficción, pero reflejan una singular
relación entre locura y verdad que, si está en el
arte, es porque está en el imaginario de la época.
Además de las imágenes
literarias o pictóricas, el hombre de
la calle tiene un conocimiento
directo del psicótico y del disminuido psíquico,
como ocurre aún en los pueblos, porque
¿quién ha conocido un pueblo sin su loco y su
tonto?.

Foucault nos dice que, a partir del año 1656, en
que comienza el encierro sistemático de los locos,
éstos comienzan a desaparecer de la prosa del
mundo.

Aún así, la figura del loco ha estado
presente en nuestra cultura de las más diversas formas.
Pero una vez supuestas causas biológicas o
genéticas para su enfermedad, su verdad, es decir, su
delirio, ya no tiene nada que decirnos.

Poco a poco van desapareciendo de la literatura y el cine, para
reaparecer sólo como figuras de terror, encarnaciones del
mal que perturba el orden social, en la literatura, el cine y
la
televisión (incluidos los telediarios), con el
agravante de que muchas veces la imagen proyectada
por los medios es la
única representación del psicótico que se
tiene en la actual cultura urbana. "Siempre es más
fácil suponer que quién perpetra un crimen
horripilante está loco, que no demostrar que es un
malvado", leemos en "Locuras de Cine", un interesante libro editado
por los laboratorios Jannsen-Cilag Y seguimos leyendo: "La
omnipresencia de éste y otros estereotipos es preocupante,
porque marcan con un doble estigma a quienes sufren dolencias
psíquicas (…) y a sus familiares: además de
locos, vapuleados por la ignorancia cruel de los
demás…

El miedo a la peligrosidad del enfermo mental es el
factor que más ha influido en su discriminación y en su rechazo social, y el
cine, como medio de comunicación y difusor de
ideología, ha contribuido con eficacia a forjar
los tópicos en torno a la
irracionalidad de una violencia que
no es sólo expresión de la locura sino casi su
único síntoma".

JUSTICIA Y PSIQUIATRÍA.

Espero que me perdonarán si aventuro una
hipótesis personal: la psiquiatrización de la
justicia
tampoco contribuye a la imagen que el hombre común tiene
de los psicóticos.

Psiquiatras, psicólogos y psicoanalistas han
contribuido a humanizar la justicia penal, demostrando que, en
muchos casos, la perturbación psíquica del criminal
podía explicar crímenes sin motivo aparente y
atenuar la responsabilidad de sus autores.

Se trataba de salvar a los psicóticos-criminales
de la guillotina o la silla eléctrica, de permitirles
continuar viviendo, aunque eso sí, rigurosamente
vigilados.

Una vez iniciada, esta humanización de la
justicia continuó ampliándose y
extendiéndose. Así, abogados, jueces y psiquiatras
podían librar a los enfermos mentales de la prisión
(y a las prisiones de enfermos mentales), entregándolos a
los asilos, aunque esto no siempre redundara en beneficio del
delincuente.

La Reforma Psiquiátrica liberó a los
enfermos mentales de los hospitales psiquiátricos, pero
eso no afectó a la justicia penal. ¿Y ahora?
¿Qué hacemos con los que, además de enfermos
mentales son delincuentes?.

Cada vez en más casos los jueces aplican el
atenuante o eximente por enfermedad mental, permanente o
transitoria, o porque en el momento de cometer el delito el
inculpado llevaban unas copas de más.

Así llegan a nuestra consulta delincuentes
habituales por robos con o sin violencia, agresiones
físicas, malos tratos o violaciones, condenados a
tratamiento psiquiátrico. Es decir que el condenado es el
psiquiatra. Condenado a tratar con pacientes forzosos, a veces
violentos, que sólo vienen a nuestra consulta para evitar
la cárcel, que casi seguramente no cumplirán con el
tratamiento que les indiquemos y que, muy probablemente,
volverán a delinquir.

Tengo la sensación de que la Justicia, en
ocasiones, remplaza el mediocre juicio humano de los actos por el
más elevado y divino de las causas.

Nos encontramos así con crímenes sin
criminales, porque sus autores padecen algún trastorno
mental, incluida la adicción a drogas o
alcohol.
Más de un juez me ha manifestado algo así como:
"¡Mójese doctora! ¿Lo metemos prisión
o lo soltamos?".

En esos casos no sé si se apela a una especie de
don oracular por el que los psiquiatras sabríamos de
antemano si ese paciente delinquirá otra vez o no, o si se
pretende erigirnos en jueces, función para la que carezco
de conocimientos y de vocación.

Como consecuencia de esta función, cada vez que
un psicótico comete un crimen oímos en televisión
que los culpables son los psiquiatras o el sistema de salud
mental. Todos sabemos lo infrecuente que es que un
psicótico cometa un crimen, pero también sabemos
que no será eso lo que se reflejará en los medios de
comunicación, más atentos a los estudios de
audiencia que a los de campo .

Así cuando se supo que uno de los pocos asesinos
en serie que ha habido en España
había tenido reiterados ingresos en el
psiquiátrico, se reprochó a los médicos que
no hubieran tomado medidas ante su peligrosidad
potencial.

El razonamiento es lógico: si un sujeto no puede
ser juzgado por sus crímenes, porque no puede controlar
sus impulsos, parece natural encerrarlo preventivamente. Pero si
se comienza por encerrar a los potencialmente peligrosos, se
termina en Auschwitz.

De este modo, la ley ha despenalizado a los enfermos
mentales que cometen un delito, pero al precio de
transformar a todos los enfermos mentales en
sospechosos.

PARA TERMINAR Si alguno ha consultado la
sinopsis notará que, en el camino de su construcción, este trabajo ha
seguido derroteros muy distintos que los que me había
propuesto. Pero lo que no ha cambiado es el motivo principal que
me impulsó a escribirlo.

Creo que hemos avanzado mucho en los últimos
años en el tratamiento de las psicosis y otros
trastornos psíquicos, fundamentalmente gracias a la
aparición de nuevos psicotrópicos.

Pero creo también que en el camino nos hemos
dejado lo que, más allá de sus errores, nos
habían aportado la fenomenología y el psicoanálisis,
las comunidades terapéuticas y la psiquiatría
comunitaria: devolverle la palabra al enfermo mental, intentar
integrarlo a la comunidad de los hombres.

Y de esta pérdida no podemos culpar a los
psicotrópicos ni a los avances de la psiquiatría
biológica, puesto que ya se habían iniciado cuando
se desarrollaron las diversas reformas psiquiátricas. Lo
que a mi entender ha ocurrido es que, simultáneamente a
los avances producidos en la psiquiatría biológica,
se ha estrechado el campo de la Salud Mental hasta hacerlo
coincidir con ella.

Gracias a los psicofármacos los psicóticos
han recuperado parcialmente sus derechos, pero
simultáneamente han perdido el derecho a la palabra, a que
su palabra tenga algún valor.

Una vez supuestas causas biológicas o
genéticas para la enfermedad mental, el enfermo, delirante
o no, tampoco a los psiquiatras tiene nada que
decirnos.

Y los psicóticos, liberados de su encierro, vagan
por el mundo ajenos a todo, objetos de atención médica y asistencia social,
sin ningún espacio para expresar su
subjetividad.

Simultáneamente retornan prácticas que
creíamos desterradas, al menos en este país y esta
comunidad, como la sujeción mecánica prolongada, algo que hoy no se
toleraría ni en instituciones penitenciarias sin provocar
un reclamo por los derechos humanos de los presos.

Por otro lado, somos concientes del carácter muchas veces utópico de la
psiquiatría comunitaria. ¿Cómo devolver a la
comunidad sus responsabilidades si la comunidad ya no es lo que
era?.

En palabras de Tosquelles: "Yo me he preguntado, en un
proceso autocrítico, si esta noción de Sector no
era una concepción que valía solamente en la
Cataluña de 1934 o en la Francia de posguerra, es decir,
cuando el ciudadano medio pesaba como tal, realmente, en las
relaciones de producción".

Y en palabras de Lion Murad, psiquiatra del Sector
francés: "¿Qué es esto, en efecto, sino el
fantasma arcaico, el sueño pasado de un modelo
organizacional referido a una comunidad estable, asentada en un
territorio, que no existe más en las nuevas poblaciones y
menos aún en las grandes aglomeraciones urbanas?
¿Psiquiatría familiar?, ¿Psiquiatría
barrial?, ¿Qué pueden significar hoy, en estas
poblaciones, estas palabras…? .

Perdidas las relaciones comunales, con el anonimato
creciente de los individuos, la dispersión de las familias
y la ruptura de los lazos sociales de solidaridad,
la empresa de
la psiquiatría comunitaria, además de absurda como
decía Basaglia, se ha vuelto imposible. Llegan cada vez
más a nuestras consultas pacientes aquejados con problemas por
lo que no hace tantos años se recurría a otras
soluciones.

Se dirigen a nosotros pacientes con problemas
sociales (parados de larga duración, personas
disconformes con su trabajo o su remuneración,
etc.).

En más de una ocasión me he encontrado con
madres sufrientes por la muerte de un
hijo que en otros tiempos hubieran recibido el apoyo de la
familia o la comunidad; hoy nos los traen familiares o vecinos
que ya no saben qué hacer ante esa angustia.
¿Qué esperan estas personas de nosotros? Que les
recetemos una pastilla ¿Y qué podemos ofrecerles?
Una pastilla. ¿Es necesario aclarar que no tengo nada en
contra de los psicofármacos, que los utilizo
cotidianamente en mi práctica y que agradezco su
existencia?.

Lo que no cesa de sorprenderme es la extraña
función que parecen estar llamados a cumplir Laborit
declaró en una entrevista:
"¿Por qué estamos contentos de tener
psicotrópicos?. Porque la sociedad en que vivimos es
insoportable. La gente ya no puede dormir, está
angustiada, tiene necesidad de ser tranquilizada, sobre todo en
las megalópolis." (…) "La humanidad, en el curso de
su evolución, estaba obligada a resignarse a las
drogas.

Sin los psicotrópicos se hubiera producido tal
vez una revolución
en la conciencia humana que clamara: "¡Esto no se soporta
más!". Mientras, seguimos soportando gracias a los
psicotrópicos".

Y la falta de otras alternativas comunitarias hace que
las más diversas formas de malestar psíquico y
vital se dirijan a nuestros CSM.

O se crean los necesarios puestos profesionales para
atender esta demanda (pero ¿cuántos serían
necesarios en una sociedad que tiende a incrementar el malestar
individual?), o forzados a responder a una demanda que nos
excede, sin tiempo para dejar hablar al malestar subjetivo, nos
veremos obligados a recurrir a la psicofarmacología como
respuesta única.

La consecuencia será (ya es) la
medicalización del malestar individual y social y la
psiquiatrización de la sociedad (algo fácilmente
verificable en el incremento continuo del consumo de
psicofármacos).

Y los psiquiatras, en nuestra labor asistencial, seremos
poco más que expendedores de medicamentos.

Marina Averbach

Luis Teszkiewicz